Biológia a medicína

Nástup choroby je postupný. Pacienti sa sťažujú na slabosť, nevoľnosť, znížený výkon, nachladenú neznášanlivosť. Väčšina pacientov po vystavení chladu si všimne modrú a potom bielenie prstov, prstov na nohách, ako aj uší a špičky nosa. Končatiny majú silnú bolesť. Po dlhšom vystavení chladu je možné gangréna prstov. Raynaudov syndróm nie je povinným príznakom choroby, u niektorých pacientov sa po ochladení objaví urtikária. Pečeň a slezina sa môžu zväčšiť..

Krvný obraz. Hladina hemoglobínu sa u väčšiny pacientov pohybuje v rozmedzí 80 - 100 g / l, nižšia je možná. Obsah leukocytov a krvných doštičiek sa obvykle neznižuje. Chladná forma AIH sa vyznačuje autoaglutináciou červených krviniek. Pozoruje sa okamžite pri odoberaní krvi a často interferuje s určovaním počtu červených krviniek, ESR. V nátere sa často vyskytuje autoaglutinácia. Ak sa krv uchováva pri izbovej teplote, a ešte viac v chladničke, červené krvinky sa aglutinujú in vitro. Táto aglutinácia je reverzibilná a po zahriatí úplne zmizne. Obsah bilirubínu je normálny alebo mierne zvýšený. Pri štúdiu proteínových krvných frakcií u mnohých pacientov sa deteguje samostatná proteínová frakcia (M-gradient), ktorá je studenou protilátkou. Proteín (voľný hemoglobín) sa v moči niektorých pacientov nachádza. Hemoglobinúriu však nemožno považovať za bežný príznak choroby. Diagnostika. Kombinácia miernej anémie so známkami zvýšenej hemolýzy, prudkého zrýchlenia ESR, Raynaudovho syndrómu, zmien vo frakciách bielkovín v krvi, neschopnosti určiť krvný typ a počtu červených krviniek spôsobuje podozrenie na studenú hemaglutinínovú chorobu a vyšetrenie kompletných studených aglutinínov. Klinické prejavy sú výraznejšie v zime a niekedy takmer úplne chýbajú v lete. Väčšina pacientov nemá krízy. K zotaveniu z idiopatickej formy prakticky nedochádza, ale choroba zriedka končí smrťou. Niekedy je studená forma imunitnej hemolytickej anémie pozorovaná ako epizóda akútnych infekcií (pneumónia spôsobená mykoplazmou, infekčná mononukleóza) vo výške choroby alebo okamžite po znížení teploty..

Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie

AIH je heterogénna skupina chorôb, spoločným znakom je anémia so známkami zvýšenej deštrukcie červených krviniek, ktorá sa často nevyskytuje od raného detstva, bez známok dedičnej patológie. Najdôležitejšia je rýchla diagnóza AIH s neúplnými tepelnými aglutinínmi, čo si niekedy vyžaduje okamžitú pomoc. Rýchlo sa rozvíjajúca anémia so zvýšením teploty až do 38 - 39 ° C, so žltnutím skléry alebo objavením sa tmavého moču a zvýšením ESR je primárne nútená vylúčiť AIH. V tomto prípade sa zistí zvýšenie obsahu bilirubínu, retikulocytov. Niekedy sa zistí zvýšenie sleziny a pečene. Takíto pacienti sa často mylne odvolávajú na nemocnice s infekčnými chorobami s podozrením na akútnu hepatitídu. Nachádzajú sa v nich ťažká anémia a leukocytóza s prechodom na myelocyty a mylne naznačujú akútnu alebo chronickú leukémiu, nenachádzajú však v kostnej dreni blastové bunky a vykazujú podráždenie červeného klíčku. Niekedy nedochádza k hyperbilirubinémii, splenomegálii. Moč môže byť červený, s vysokým obsahom bielkovín, čo lekárovi dáva predpoklad na akútnu glomerulonefritídu. Neprítomnosť červených krviniek v červenom moči a pozitívna reakcia moču na okultnú krv nás vedú k podozreniu na hemolyzínovú formu AIH alebo PNG. Kludne tečúce formy AIH, ktoré nespôsobujú ťažké hemolytické krízy, sú možné v prítomnosti neúplných tepelných aj úplných studených aglutinínov. Mierna anémia, prudký nárast ESR vedie k myšlienke na rakovinu. Neúspešne hľadajú nádory obličiek, gastrointestinálneho traktu a pohlavných orgánov. Štúdium obsahu retikulocytov, bilirubínu, identifikácia zväčšenej sleziny však naznačuje jednu z foriem autoimunitnej hemolýzy. Je potrebné objasniť, ako pacient toleruje chlad. Raynaudov syndróm, nemožnosť stanovenia krvnej skupiny, aglutinácia erytrocytov pri počítaní, M-gradient pri štúdiu proteínových frakcií, pokles ESR, keď bola vzorka nastavená na 37 ° C, vyvoláva podozrenie na AIG s úplnými studenými aglutinínmi. Často je ťažké objasniť povahu hemolytickej anémie. Akútne hemolytické krízy sa niekedy vyskytujú u jedincov s nedostatkom aktivity G-6-FD po užití liekov. Ak sa kríza objaví po užití niektorých liekov, je veľmi pravdepodobné, že dôjde k nedostatku aktivity G-6-PD.

Sérologická diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie s neúplnými tepelnými aglutinínmi. Diagnóza AIH je potvrdená pozitívnym priamym Coombsovým testom, ktorý spravidla pomáha identifikovať nekompletné protilátky fixované na povrchu červených krviniek. Neúplné protilátky fixované na červených krvinkách sa zvyčajne určujú priamym Coombsovým antiglobulínovým testom. Coombs navrhol antiglobulínový test na diagnostiku hemolytického ochorenia novorodenca, v budúcnosti sa tento test používa na diagnostiku AIH. Vo väčšine prípadov AIH sa pozoruje pozitívny priamy Coombsov test. Negatívny Coombsov test nevylučuje AIG. Negatívny výsledok testu je možný v období najväčšej závažnosti ochorenia v dôsledku zničenia všetkých červených krviniek, na ktorých je fixovaný dostatočne veľký počet protilátok. Coombsov test je pozitívny, ak je na povrchu jednej z červených krviniek obsiahnutých najmenej 500 molekúl IgG. Citlivosť Coombsovho testu sa môže zvýšiť metódou agregát-hemaglutinácia. Protilátky s autoimunitnou hemolytickou anémiou sa zisťujú pomocou priameho Coombsovho testu u 85% pacientov a u väčšiny pacientov s negatívnym priamym Coombsovým testom sa dajú stanoviť pomocou testu agregovanej hemaglutinácie. Nepriamy Coombsov test nie je významný pri diagnóze AIH. Diagnóza studenej hemaglutinínovej choroby je založená na stanovení kompletných protilátok proti chladu v sérovom titri.

Liečbu. Liečba AIH neúplnými tepelnými aglutinínmi závisí od formy a štádia procesu. Často je potrebná urgentná terapia a životná a pracovná kapacita pacienta závisí od správnej taktiky. Najakútnejší AIH s neúplnými tepelnými aglutinínmi. Pred použitím glukokortikoidov by prognóza týchto foriem anémie bola veľmi nízka. Hlavnými prostriedkami na zastavenie hemolytickej krízy v tepelných formách AIG sú glukokortikosteroidné hormóny (GCS). Napriek 50-ročným skúsenostiam s používaním kortikosteroidov nie je ich účinok na autoimunitné konflikty úplne jasný. Sú známe prinajmenšom 3 rôzne spôsoby ovplyvnenia hemolytickej krízy pri AIH: lymfolytický účinok, v dôsledku čoho je znížená produkcia protilátok; znížená afinita medzi protilátkami a antigénmi, proti ktorým sú namierené; zníženie funkčnej aktivity makrofágov na zachytenie červených krviniek, na ktorých sú fixované protilátky. Dávka prednizolónu na začiatku ochorenia závisí od závažnosti procesu. V niektorých prípadoch môže byť akútna hemolytická kríza zastavená vymenovaním prednizolónu v dávke 50 - 60 mg / deň. V niektorých prípadoch je však táto dávka nedostatočná a zvyšuje sa na 80, 100 a dokonca na 150 mg / deň. Malo by sa zdôrazniť, že ak sa prednison podáva intramuskulárne, potom by sa mala jeho dávka zdvojnásobiť a pri intravenóznom podaní - štyrikrát viac ako pri perorálnom podaní. Prvými príznakmi dostatočnej dávky prednizónu sú pokles teploty, zníženie celkovej slabosti a zastavenie poklesu hemoglobínu. Až 3. - 4. deň od začiatku liečby sa hemoglobín začína zvyšovať, žltačka klesá. Dávka prednizónu sa začína znižovať ihneď po normalizácii alebo významnom zlepšení krvného obrazu, pomaly sa znižuje pod kontrolou krvných testov. V budúcnosti, keď pacient dostáva malé dávky, sa tieto dávky znižujú oveľa pomalšie a pri veľmi malých dávkach - ešte pomalšie. Ak sa AIH prejavuje prvýkrát nie s akútnou hemolytickou krízou, ale so stredne ťažkou anémiou (70 - 80 g / l) s uspokojivým všeobecným stavom pacienta, možno použiť prednison v dávke 25 - 40 mg / deň. U malej časti pacientov (asi 4%) vedie jednorazové použitie prednizónu k zotaveniu s úplnou a pretrvávajúcou normalizáciou krvného obrazu, negatívnym Coombsovým testom a testom hemaglutinácie agregátov. U takmer polovice pacientov má liečba prednizónom dočasný účinok, zníženie dávky alebo vysadenie lieku vedie k relapsu ochorenia. Približne polovica týchto pacientov sa zhoršuje so znížením dávky prednizónu. Opakované podávanie prednizolónu u tých istých pacientov vo väčšine prípadov vedie k normalizácii hladiny hemoglobínu, často je však potrebné uchýliť sa k vyšším dávkam GCS ako prvýkrát. Títo pacienti sú nútení užívať prednison na dlhú dobu. Pri závažných exacerbáciách AIH pacienti často potrebujú transfúznu terapiu. Bez životne dôležitých indikácií pre krvné transfúzie je lepšie sa im vyhnúť, s takýmito indikáciami (suchý stav, ťažká dýchavičnosť, rýchly pokles hemoglobínu na 30 - 40 g / l) sa musí pre pacienta vybrať erytrocytová hmota, je lepšie použiť nepriamy Coombsov test. Transfúzia červených krviniek a najmä celá krv bez individuálneho výberu sú nebezpečné. Je potrebné si uvedomiť, že transfúzie červených krviniek nie sú liečbou AIH. Toto je iba nevyhnutné opatrenie v ojedinelých, relatívne zriedkavých prípadoch. Po zlepšení celkového stavu pacienta sa nemá transfúzia vykonávať. Ak má steroidná terapia dočasný alebo neúplný účinok, vyvstáva otázka splenektómie a použitia imunosupresívnych liekov. Splenektómia pre autoimunitnú hemolytickú anémiu sa uskutočnila na začiatku XX storočia. Účinnosť splenektómie u pacientov s AIH je vysoká: Podávanie veľkých dávok prednizónu v deň chirurgického zákroku a bezprostredne po ňom prispelo k významnému zníženiu pooperačnej úmrtnosti a skutočne širšiemu použitiu splenektómie pri autoimunitnej hemolytickej anémii. Indikácie pre splenektómiu môžu byť stanovené po určení miesta sekvestrácie červených krviniek. Ak k deštrukcii červených krviniek dochádza hlavne v slezine, existuje veľa šancí na dobrý výsledok splenektómie. Keď sa červené krvinky ničia v pečeni a dokonca aj v cievach s tepelnými formami hemolyzínu, dá sa očakávať, že splenektómia uspeje, hoci je o niečo menšia a oneskorená. Splenektómiu možno odporučiť u pacientov s AIH, ktorí sú nútení neustále užívať prednison alebo u ktorých došlo k častým relapsom v priebehu roka, keď prerušenie liečby prednizónom nepresiahne 2 mesiace. Je obzvlášť dôležité neodkladať liečbu kortikosteroidmi u mladých ľudí. Splenektómia je indikovaná ako mladá, pretože je vysoko nežiaduce používať imunosupresíva bez špeciálnych indikácií. Splenektómia sa používa nielen pre idiopatické. ale aj so symptomatickými formami AIH - s chronickou aktívnou hepatitídou, ak je aktivita hepatitídy nízka a príznaky zvýšenej hemolýzy sú veľké, s chronickou lymfocytárnou leukémiou, keď je pacient nútený neustále užívať prednison v dôsledku hemolytických kríz, so SLE so závažnou hemolytickou anémiou, s UC. Existujú rôzne názory na použitie imunosupresívnych liekov pri AIH. Účinok nenastáva okamžite, preto je nepraktické predpisovať lieky v akútnej fáze ochorenia. S ich pomocou sa môžete pokúsiť zbaviť prednizolónu, najmä s neúčinnou splenektómiou. V posledných rokoch sa objavili správy o úspešnom použití cyklosporínu A na liečenie autoimunitnej hemolytickej anémie. Monoklonálne protilátky proti antigénu CD 20 lymfocytov (Rituximab, MabThera) sa tiež použili na liečbu autoimunitnej hemolytickej anémie. Tento liek sa používal na autoimunitnú hemolytickú anémiu, ktorá sa nelieči v rovnakých dávkach ako sa používa na lymfómy - 375 mg / m2 týždenne počas štyroch týždňov. Liečba AIH úplnými studenými aglutinínmi má niektoré vlastnosti. GCS u týchto pacientov má výrazne menší účinok ako pri tepelných formách. Avšak pri hemolytických krízach je predpísaný GCS, ale v nižšej dávke. Imunosupresíva, najmä chlórbutín, sú čiastočne prospešné. U pacientov, ktorí dostávajú chlórbutín (2,5 - 5 mg / deň) alebo cyklofosfamid (400 mg každý druhý deň), je menej pravdepodobné, že pacienti trpia nachladením a zvýšenou hemolýzou. Po prerušení liečby sa opäť objavia rovnaké príznaky choroby. Splenektómia s touto formou ochorenia je neúčinná. V súčasnosti sa plazmaferéza používa na liečbu AIH úplnými studenými aglutinínmi; v tomto prípade je potrebné extrahovanú krv neustále zahrievať, aby sa červené krvinky mohli vracať bez aglutinácie. Liečba plazmaterézou sa môže kombinovať s imunosupresívnou terapiou

Prognóza autoimunitnej hemolytickej anémie závisí od formy ochorenia. Pri idiopatickej forme autoimunitnej hemolytickej anémie s neúplnými tepelnými aglutinínmi je u väčšiny pacientov možné získať remisiu z používania prednizolónu. Moderná terapia poskytuje dobrý účinok u väčšiny pacientov s touto formou AIH. Prognóza symptomatických foriem ochorenia je do značnej miery determinovaná chorobou, ktorá spôsobila AIH. U mnohých pacientov so symptomatickou formou ochorenia (s cirhózou pečene, s CLL) je možné dosiahnuť určitý účinok zo splenektómie vo vzťahu k AIH..

Rehabilitácia a prevencia. Poškodenie u väčšiny pacientov s AIH je obnovené. Príčinou smrti môžu byť okrem akútnej hemolýzy aj trombotické komplikácie (trombóza mozgových alebo mezenterických ciev). Pacienti by sa mali vyhnúť prevencii podchladenia

Príklad diagnostiky. Diagnóza: Autoimunitná hemolytická anémia. Hemolytická kríza. Sprievodná diagnóza: Chronická lymfocytárna leukémia v 3 štádiách podľa Rai.

Krvný test na hemolytickú anémiu: zníženie hladiny hemoglobínu a červených krviniek závisí od stupňa hemolýzy. Farebný indikátor je normálny. Zrýchlenie ESR. Počet trombocytov, leukocytov a vzorec sa nemení. Existuje veľká retikulocytóza. Pri dedičnej anémii Minkowski-Shoffar môžu vzniknúť mikrosférocyty (druh červených krviniek). Znížená osmotická odolnosť červených krviniek.

Krvný test: červené krvinky 1,62 x 1012 hemoglobínu 52 g / l col. Pok. 1,0 doštičiek 146,4 x 109 leukocytov 6,2 x 109 retikulocytov 22,2% vzorec: stab neutrofily 2% segmentované neutrofily 58% lymfocyty 26% monocyty 10% eozinofily 4% ESR 30 mm. Odpoveď na analýzu. Ťažká normochromická anémia, hyper-regeneratívna. Biely, doštičkový klíčok a vzorec bez znakov. Ťažká retikulocytóza, diagnostika: hemolytická anémia. Povaha môže byť objasnená po ďalšom vyšetrení (osmotická odolnosť červených krviniek, Coombsov test atď.).

Autoimunitná hemolytická anémia s úplnými studenými aglutinínmi

Zdravotnícke odborné články

Autoimunitná hemolytická anémia s úplným ochorením studeného aglutinínu u detí je oveľa menej častá ako v iných formách. U dospelých je toto ochorenie často detegované: táto forma je buď sekundárna k lymfoproliferatívnym syndrómom, hepatitíde C, infekčnej mononukleóze alebo idiopatická. V idiopatickej forme anémie je však tiež preukázaná prítomnosť klonálnej expanzie populácie morfologicky normálnych lymfocytov produkujúcich monoklonálny IgM. Vo veľkej väčšine prípadov sú protilátky namierené proti uhľohydrátovým determinantom komplexu I / i povrchu červených krviniek. V 90% prípadov sú protilátky špecifické pre I a v 10% sa tvoria protilátky proti i. Napriek tomu, že v tejto forme autoimunitnej hemolytickej anémie protilátky reagujú s červenými krvinkami pri nízkej teplote a viažu komplement, explicitná intravaskulárna trombóza je zriedkavá a klírens „senzibilizovaných“ červených krviniek je sprostredkovaný receptormi C3c1 v pečeňových makrofágoch av menšej miere slezinou. Podchladenie je často provokáciou hemolytickej krízy: na prechádzkach v chladnom počasí a vo vetre, pri plávaní atď. Hemolýza pri studenej aglutinínovej chorobe je často subakútna, bez katastrofických poklesov koncentrácie hemoglobínu. Coombsov test s touto formou je negatívny pri reakcii s anti-IgG, ale pozitívny pri reakcii s anti-C3. Typická jasná spontánna aglutinácia červených krviniek na skle. Liečba glukokortikosteroidmi, cyklofosfamidom a interferónom, ako aj splenektómia, nie sú dostatočne účinné pri autoimunitnej hemolytickej anémii s úplnými studenými aglutinínmi a úplné remisie sú zriedkavé. V tejto súvislosti je potrebné hľadať a zavádzať nové spôsoby liečby, predovšetkým imunosupresívnu liečbu autoimunitnej hemolytickej anémie..

Liečba rituximabom (monoklonálne protilátky proti molekule CD20), ktorá sa používa už niekoľko rokov pri liečbe hematologických a autoimunitných ochorení, sa stala ďalšou účinnou metódou konzervatívnej liečby autoimunitnej hemolytickej anémie, hoci otázka jej miesta ešte nie je úplne vyriešená. Prirodzene, hoci rituximab sa nepovažuje za liek prvej línie, jeho miesto v nasledujúcich riadkoch je zrejmé. Na druhej strane, dobrá účinnosť rituximabu pri studenej aglutinínovej chorobe, ktorá je zvyčajne rezistentná na štandardnú imunosupresívnu liečbu, ju môže čoskoro zaradiť do prvej línie. Indikácie pre určenie rituximabu pre autoimunitnú hemolytickú anémiu:

  • autoimunitná hemolytická anémia spôsobená tepelnými alebo studenými protilátkami;
  • Fisher-Evansov syndróm:
    • s refraktérnosťou na terapiu prvej (glukokortikosteroidy) a druhej (splenektómia, cyklofosfamid, vysoké dávky imunoglobulínov);
    • v závislosti od vysokých (> 0,5 mg / kg denne) dávok glukokortikosteroidov.

Zvyčajný priebeh liečby rituximabom pozostáva zo 4 injekcií v jednej dávke 375 mg / m2 s týždenným intervalom. Podľa dostupných údajov 50-80% pacientov s autoimunitnou hemolytickou anémiou reaguje na rituximab. Spravidla sa spolu s liečbou rituximabom odporúča používať glukokortikosteroidy v predchádzajúcej dávke, ak to nie je viac ako 1 mg / kg za deň. Odporúča sa prerušiť inú imunosupresívnu terapiu (napr. Azatioprín, cyklosporín). Avšak pri katastrofickej hemolýze, ktorá priamo ohrozuje život pacienta, je možná kombinácia rituximabu s akýmikoľvek inými liečebnými metódami (veľmi vysoké dávky glukokortikosteroidov, cyklofosfamid, vysoké dávky iv imunoglobulínu). Spravidla k poklesu rýchlosti hemolýzy a k začiatku zvýšenia hladiny hemoglobínu dôjde od 2 - 3. Týždňa liečby, kvalita reakcie sa však môže značne líšiť - od úplného zastavenia hemolýzy po jej viac či menej úplnú kompenzáciu. Respondenti zvažujú pacientov, ktorí nepotrebujú krvné transfúzie a zvyšujú hladinu Hb najmenej o 15 g / l. Približne 25% pacientov po remisii dosiahne relaps, zvyčajne v prvom roku, s vysokou pravdepodobnosťou druhej odpovede na rituximab. Sú opísané prípady, keď pacienti úspešne dostali 3 alebo dokonca 4 cykly rituximabu.

Transfúzna terapia pre autoimunitnú hemolýzu

Indikácie pre transfúziu červených krviniek nezávisia od hladiny Hb v súčasnosti, ale od klinickej tolerancie anémie a rýchlosti poklesu obsahu hemoglobínu. Každá transfúzia môže spôsobiť intravaskulárnu hemolýzu, avšak odmietnutie transfúzie môže viesť k smrti pacienta. Je potrebné mať na pamäti: čím masívnejšia je transfúzia, tým masívnejšia je hemolýza, preto cieľom transfúzie v prípade autoimunitnej hemolytickej anémie nie je normalizácia koncentrácie hemoglobínu, ale udržanie na klinicky dostatočnej úrovni. Minimálna typizácia krvi pri transfúziách pri autoimunitnej hemolytickej anémii zahŕňa:

  • stanovenie pridruženia ABO;
  • stanovenie kompletného fenotypu Rhesus (D, Cc, Her);
  • typizácia pre antigény Kell a systémy Duffy.

Transfúzie červených krviniek pri autoimunitnej hemolytickej anémii sú spojené s určitými ťažkosťami. Po prvé, všetky vzorky krvi aglutinátu jednej skupiny, respektíve podľa klasických kánonov, sú nekompatibilné. Po druhé, na klinikách nie je možné rozlíšiť aloprotilátky, ktoré sa vyvinuli v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií a sú schopné spôsobiť závažnú intravaskulárnu hemolýzu, od autoprotilátok, ktoré spôsobujú intracelulárnu hemolýzu. Preto sa odporúča transfúziu liečiť čo najkonzervatívnejšie. Na prevenciu febrilných nehemolytických reakcií sa odporúča leukofiltrácia hmoty erytrocytov pomocou filtrov generácií III-IV alebo v extrémnych prípadoch ich premytie. Premytie erytrocytov neoslabuje hemolýzu a neznižuje riziko tvorby aloprotilátok.

Aglutinácia červených krviniek

Ak sa na porcelánovú doštičku s navlhčiteľným povrchom umiestni kvapka séra obsahujúca určitý aglutinín a pridá sa kvapka krvi (10: 1), do červených krviniek, ktoré obsahujú rovnaký názov agglutinogén, nastane aglutinačná reakcia - prilepenie červených krviniek. Aglutinačná reakcia je špecifická (pravdivá) a nešpecifická.

Medzi konkrétne aglutinačné reakcie patria:

1. Izohemaglutinácia, pri ktorej dochádza k väzbe červených krviniek v dôsledku interakcie rovnakého aglutinínu a aglutinogénu. Je stabilný a rozhodujúci pri určovaní krvnej skupiny;

2. Aglutinácia za studena je skutočná aglutinácia červených krviniek, ktorá sa prejavuje pri teplotách pod + 15 ° C v dôsledku prítomnosti studeného aglutinínu v sére..

Medzi nešpecifické aglutinačné reakcie patria:

1. Nepravdivá aglutinácia (pseudoaglutinácia), pri ktorej dochádza k prilepeniu červených krviniek do „stĺpcov mincí“. Táto reakcia je fyziologická a nezávisí od aglutinačných vlastností červených krviniek. Okrem toho sa pri dlhodobom pozorovaní z okraja kvapky začína sušenie a objavuje sa regionálna pseudoaglutinácia. Nepravdivá aglutinácia sa dá ľahko odlíšiť od pravého pridaním kvapky izotonického roztoku chloridu sodného a po premiešaní aglutinácia zmizne..

2. Panaglutinácia je jav, pri ktorom krvné sérum aglutinuje so všetkými červenými krvinkami pri izbovej teplote a červené krvinky - so všetkými sérami, dokonca aj so sérom štvrtej skupiny. Tento jav sa vyskytuje u mnohých pacientov so zmenou proteínového zloženia krvného séra, a to s prevalenciou globulínov alebo výskytom makroglobulínov, ktoré sa pozorujú pri chronických zápalových procesoch (ochorenie pečene, obličiek), dysproteinémia, zhubné nádory a hematologické ochorenia. Horná hranica tejto reakcie je častejšie teplota +30 ° C (v živom organizme táto teplota neexistuje). Panaglutinácia slabne, keď sa doštičky zahrievajú v termostatu na teplotu + 37 ° C počas 5 až 6 minút a pri + 45 ° C schopnosť panaglutinácie zmizne.

3. Thomsonov fenomén. Vyskytuje sa pri infekcii krvi, v takom prípade sú červené krvinky aglutinované všetkými štandardnými sérami. Je to spôsobené proteolytickými enzýmami baktérií, ktoré majú schopnosť aktivovať T-antigén červených krviniek a dochádza k aglutinácii s anti-T-aglutinínmi a nachádzajú sa v sére všetkých ľudí. V tomto prípade sa aglutinačná reakcia eliminuje zahrievaním doštičiek v termostatu na teplotu + 37 ° C počas 5 až 6 minút..

Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená chladnými protilátkami.

Klinický obraz týchto chorôb kombinuje tak charakteristické znaky hemolýzy, ako aj ďalšie prejavy zvýšenej citlivosti na chlad (zhoršená periférna cirkulácia). Rozlišujú sa dve klinické formy v závislosti od prevažujúcej produkcie studených aglutinínov alebo hemolyzínov. Aj keď vývoj týchto stavov je založený na všeobecných mechanizmoch, imunologické metódy ich môžu rozlíšiť. Pretože zodpovedajúci antigén sa dá zistiť na červených krvinkách pacientov, v skutočnosti hovoríme o autoimunizácii.

Ochorenie proti aglutinínu za studena. Obraz choroby spôsobenej studenými hemaglutinínmi bol opísaný už v 19. storočí. Jeden takýto prípad oznámil M. A. Raynaud. Patogenetický význam týchto protilátok sa preukázal až v 20. rokoch nášho storočia. V roku 1952 Schubothe navrhol izolovať studenú aglutinínovú chorobu na špeciálnu nosológiu, čím ju odlíšil od sekundárnych foriem, ktoré sa vyvinuli v dôsledku iných patologických procesov..

Toto relatívne zriedkavé ochorenie postihuje najmä ľudí starších ako 50 rokov. Predstavuje 7,7 - 10,8% autoimunitných hemolytických chorôb a 30 - 42% všetkých prípadov sprevádzaných produkciou chladných protilátok..

príznaky Sťažnosti pacienta ako celku závisia od charakteru počasia. Príznaky sa prejavujú vo forme hemolýzy v dôsledku zvýšenej citlivosti tela na chlad. Stav pacienta je komplikovaný kombináciou procesu kryoprecipitácie. Závažné hemolytické krízy sa pozorujú pomerne zriedka, počas týchto období sa zaznamenávajú všeobecné poruchy a hemoglobinúria. Anémia je výraznejšia v zimných mesiacoch ako v lete. Pri vyšetrení sa niekedy zistí zväčšenie sleziny, zvyčajne nevýznamné.

Laboratórne údaje. Štandardným krvným testom môžete zistiť príznaky hemaglutinačnej reakcie a čiastočne hemolýzy. Obzvlášť viditeľné aglutináty na fixovaných krvných náteroch. Toto porušenie prakticky vylučuje možnosť stanovenia počtu červených krviniek v komore na počítanie krviniek. Anémia nie je zvyčajne veľmi výrazná, ale hladina hemoglobínu môže klesnúť na 4 mmol / l. Krvný obraz demonštruje zväčša sférickú a mikrocytózu, zvýšený obsah retikulocytov a polychromatofilitu červených krviniek. Na prípravkoch pripravených po predbežnej inkubácii vzorky krvi sa pozoruje fagocytóza červených krviniek. Obsah leukémie a krvných doštičiek sa spravidla nemení. Hlavným diagnostickým kritériom je pozitívna reakcia studených hemaglutinínov. V dôsledku väzby protilátok na červené krvinky je potrebné krv odstrediť a sérum oddeliť pri 37 ° C. Vzhľadom na osobitné vlastnosti týchto protilátok sa štúdia uskutočňuje pri rôznych teplotných podmienkach: 10, 20, 30 a 37 ° C. Na rozdiel od normy titre studených protilátok pri 4 ° C prekračujú 1: 500. Titer aj amplitúda teploty detegovaných protilátok sú dôležité pre diferenciálnu diagnostiku. Pozitívny priamy AHT je hlavne výsledkom senzibilizácie červených krviniek zložkami komplementu. Aktivita týchto látok je často znížená.

Prúd. Ochorenie je charakterizované chronickým priebehom a ťažko liečiteľné. Niekedy príznaky pretrvávajú najmenej 10 rokov; u týchto pacientov sa často nachádzajú nádory orgánov imunitného systému. Príčinou smrti môžu byť infekcie, anémia, komplikácie po transfúzii krvi alebo nakoniec progresia základného ochorenia. Spontánne remisie sú pomerne zriedkavé..

Diagnostika. Diagnóza idiopatickej formy choroby aglutinínu za studena je založená na detekcii protilátok proti chladu (titer viac ako 1: 500, teplota nad 15 ° C). Pri studenej hemoglobinúrii sa stanoví aktivita protilátok Donat-Landsteiner. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky je Waldenstromova makroglobulinémia zaujímavá. Niektorí autori považujú chorobu aglutinínu z prechladnutia za špeciálnu formu tohto ochorenia alebo plazmocytómu.

Etiológie. Ako príčiny vývoja primárnych foriem sa primárne nazývajú monoklonálne proliferácie typu B-buniek. Koncentrácia autoprotilátok sa môže zvýšiť počas vývoja lymfómu, chronickej lymfocytovej leukémie a menej často lymfohgranulomatózy, avšak pri prechode na malígnu formu nie sú stanovené protilátky..

Sekundárne formy autoimunitnej hemolytickej anémie spôsobenej chladnými protilátkami sú zvyčajne akútne alebo subakútne. Sú pomerne zriedkavé. Subklinický priebeh choroby a pozitívny AHT sa pozorujú oveľa častejšie (v 60 - 80% prípadov infekcií spôsobených mykoplazmou alebo infekčnej mononukleózy). Zvyčajne sa príznaky objavia 10 až 20 dní po nástupe akútnej infekcie, ktorá sa často zhoduje so štádiom rekonvalescencie. Pri infekčnej mononukleóze sa zaznamenávajú už na začiatku ochorenia: u týchto pacientov sa spravidla zaznamenáva znížená hladina protilátok (v porovnaní s chronickou formou), ako aj menej výrazné klinické príznaky. Najčastejšie sa pozoruje hemolytická kríza sprevádzaná všeobecnou slabosťou, bledosťou a iktericitou pokožky..

Laboratórne údaje vo všeobecnosti zodpovedajú údajom s idiopatickou AIHA. Titer protilátok je v rozsahu 1: 512 - 1:32 000 (pri 2-4 ° C), amplitúda teploty je znížená. Ak je základným ochorením akútna infekcia, potom je prognóza sekundárnych porúch celkom priaznivá. S postupným znižovaním hladiny studených aglutinínov je klinický stav pacienta normalizovaný. Pri vírusových infekciách je kritériom pre diferenciálnu diagnostiku hemolýza v dôsledku aktivity tepelných protilátok.

Sérologické údaje. Fenomén studenej hemaglutinácie bol prvýkrát opísaný K. Landsteinerom v roku 1903. Identifikoval špecifické protilátky nasledovne: najskôr odstránil agregáty červených krviniek tvorených studenými hemaglutinínmi zo séra, umiestnil ich do izotonického roztoku NaCl a potom zabezpečil separáciu naviazaných protilátok.

Špecifickosť studených protilátok. Na rozdiel od tepelných autoprotilátok boli demonštrované studené hemaglutiníny, ktoré neboli špecifické pre žiadny konkrétny antigén, hoci nereagujú rovnakým spôsobom s červenými krvinkami rôznych živočíšnych druhov. Boli teda opísané reakcie protilátok s erytrocytmi králika, morčaťa, kurčaťa, barana, mačky, prasaťa, myši a opice, ktoré viedli k ich názvu „panagglutiníny“. Najvýznamnejší „silný“ antigén bol objavený A. S. Wienerom a kol. pri vyšetrení pacienta s extrémne vysokým titrom studených aglutinínov. Testované protilátky nereagovali s erytrocytmi pacienta, ale erytrocyty takmer všetkých ostatných jedincov sa aglutinovali. Aglutinogén bol označený ako I-antigén, aby odrážal špeciálne vlastnosti červených krviniek, ktoré reagujú so zodpovedajúcim sérom anti-1, neprítomnosť tohto aglutinogénu sa označuje i. 1-antigén úzko súvisí so systémom ABO. Chemickou štruktúrou je to pravdepodobne polysacharid. Novorodenci majú výlučne fenotyp i. V 3. týždni postnatálneho obdobia sa zvýši syntéza I-antigénu, v dôsledku čoho sa fenotyp I stanoví u dieťaťa staršieho ako 18 mesiacov a i-antigén sa prakticky stratí. Medzitým sa navrhlo, že červené krvinky môžu niesť zvyškové i-antigénové štruktúry. Podrobné štúdie ukázali, že IF antigén je prítomný v rovnakom množstve ako v červených krvinkách pupočníkovej krvi, tak v dospelých, a antigén 1 ° je syntetizovaný z i. Fenotyp i sa vyskytuje u dospelých s frekvenciou 1: 4 000 - 1: 5 000, pravdepodobnosť pozitívnych reakcií sa pri leukémii významne zvyšuje. Pretože k zmene syntézy z i na I dochádza po narodení, môže to vysvetliť skutočnosť, že anti-I aglutiníny v nízkom titri (do 1:64) a s malou teplotnou amplitúdou (do 22 ° C) sa určujú u zdravých jedincov. Predpokladá sa, že tieto protilátky sú príznakom normálneho procesu senzibilizácie, majú polyklonálnu povahu na rozdiel od monoklonálnych, charakteristických pre aglutinínovú chorobu za studena..

Antigén reagujúci so studenými autoprotilátkami nie je spravidla identický s antigénom voči prírodným protilátkam. V skupine studených autoprotilátok sa tiež zistili rôzne špecificity, u 90% z nich sa zistil epitop na 1-molekule.

Boli opísané aglutiníny studeného typu anti-i pre infekčnú mononukleózu, cirhózu, malígnu retikulozu a tropickú splenomegáliu. Tieto protilátky sa tiež líšia v heterogenite (sú definované štyri typy špecifickosti). Pretože antigén zodpovedný za produkciu anti-1 protilátok obvykle chýba, je jeho patogénny význam malý. V posledných rokoch boli hlásené Pr antigény, ktoré sa nachádzajú na červených krvinkách dospelých a plodu. Na rozdiel od antigénov I a i, je inaktivovaný proteázami.

V rámci tejto skupiny sa rozlišujú tieto antigény:

- stanovené pomocou kyseliny N-acetylneuraminovej (inaktivácia neuraminidázou);

- rezistentný na neuraminidázu.

Diferenciálna diagnostika vyžaduje analýzu pomocou natívnych aj proteázou ošetrených červených krviniek.

Triedy protilátok. Na rozdiel od tepelných protilátok ide predovšetkým o protilátky IgM. Špecifickosť anti-Pr a anti-i sa často pripisuje Ig iných tried. V melanézskej populácii sa našli studené protilátky triedy IgG. Pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a cirhóze pečene boli identifikované studené aglutiníny triedy IgA, najmä Pr-špecificita. V dôsledku neschopnosti aktivovať doplnok nemajú pacienti hemolytické prejavy, zatiaľ čo acrocyanóza je výrazne výrazná.

V chronickej forme studenej aglutinínovej choroby, ako je to pri Waldenstromovej chorobe, elektroforegram vykazuje monoklonálny pík. Zloženie Ig je reprezentované výlučne x-reťazcami. Na základe týchto údajov sa navrhlo, aby sa idiopatický variant aglutinínovej choroby za studena považoval za osobitnú formu makroglobulinémie Waldenstroma. V štúdii séra pacientov s infekciami sa preukázala významná heterogenita studených aglutinínov; v týchto prípadoch protilátky pozostávali z dvoch typov L reťazcov. B lymfocyty periférnej krvi majú tiež schopnosť aglutinácie za studena (jav tvorby ružíc s červenými krvinkami)..

Titre hemaglutinínu závisia od pH a teploty okolia. Zvyčajne slabo korelujú s klinickým stavom pacienta, avšak pri optimálnej teplote je hladina protilátok dosť vysoká - od 1: 8000 do 1: 64 000, niekedy dosahuje maximum 1: 168 000 000. Významné titre protilátok boli opísané v chronických formách, stredne - pri akútnom a subakútnom priebehu choroby. Je pozoruhodné, že v zriedkavých prípadoch sa protilátky nachádzajú v nízkych titroch au zdravých jedincov..

Závisí od teploty. Patogénny účinok studených protilátok závisí priamo od amplitúdy teploty. Ukázalo sa, že pri vysokom titri a teplote asi 15 ° C sú protilátky menej aktívne ako pri nízkom titri a pri 32 ° C alebo viac. Zatiaľ čo vysoké teploty môžu podporovať chronický hemolytický proces, nízke teploty zvyčajne spôsobujú krízu. Podrobné štúdie ukázali, že horná hranica amplitúdy teploty je určená zvýšenou disociáciou protilátok pôvodne fixovaných na povrchu červených krviniek. Medzi procesom tvorby protilátok a amplitúdou teploty existuje nepriamo úmerný vzťah. To platí rovnako pre vzťah medzi titrom protilátky a teplotou. Optimálna teplota väzby protilátky na červené krvinky sa pohybuje od 1 do 4 ° C a u zdravých jedincov zriedka prekračuje 15 ° C. V akútnych a subakútnych sekundárnych formách tento ukazovateľ vo všeobecnosti zodpovedá 20 - 25 ° C, v chronickom priebehu môže dosiahnuť 32 ° C alebo viac. Špeciálna schopnosť viazať protilátky v chladných podmienkach je pravdepodobne určená vlastnosťami erytrocytovej membrány alebo skôr molekúl glykophorínu obsahujúcich antigén, pretože táto teplotná závislosť sa pri väzbe na izolovaný I-antigén nepozoruje. Protilátky typu anti-I zriedka vykazujú aktivitu kryoprecipitínov a protilátky anti-i častejšie majú túto kvalitu. Disociácia protilátok pri vyššej teplote po väzbe na C3 zložku komplementu môže byť dôkazom prítomnosti receptorov pre C3.

„Monotermálne studené aglutiníny“ sa niekedy nazývajú protilátky, ktoré spôsobujú hemolýzu v okyslenom sére, napríklad pri 20 ° C. Ich aktivita sa prejavuje pri významnej amplitúde, keď sú zhrnuté teplotné režimy viazania (0-30 ° C) a lýzy (15-40 ° C)..

Väzba komplementu má patogénny význam. Tento proces, ktorý sa zúčastňuje reakcie antigén-protilátka, môže viesť priamo k hemolýze a spôsobiť množstvo podprahových zmien. Samotná hemolýza sa uskutočňuje za podmienky všeobecnej aktivácie komplementu. Korelácia medzi titrami studených aglutinínov a studených hemolyzínov je pomerne slabá. Optimálna teplota, pri ktorej sa pozoruje hemolytický účinok, zodpovedá asi 20 ° C, čo naznačuje stav podchladenia tela. Teplota zriedka prekračuje 32 ° C. Silné ochladenie u týchto pacientov môže viesť k paroxysmálnej hemoglobinúrii.

Sublimačná fixácia komplementu je obmedzená na komponent C3. Pomocou inaktivátora C3b sa C3a odštiepi od C3b, takže spravidla zostáva naviazaný iba C3d. Väzbový proces komponentov komplementu nastáva aj vtedy, ak sa v dôsledku zahrievania protilátky oddelia od bunkového povrchu. Prítomnosť C3d bráni fixácii protilátok (determinant blokády I), ako aj ďalšej aktivácii komplementu (blokovanie väzobných miest pre C3b).

Dôvody, ktoré spôsobujú buď sublitickú fixáciu komplementu alebo úplnú hemolýzu, nie sú zatiaľ úplne jasné. Predpokladá sa, že v prvom prípade hovoríme o osobitnej odolnosti červených krviniek. Štúdium procesu väzby komponentov komplementu umožnilo vysvetliť jav neúplných protilátok z inej perspektívy; ak sa červené krvinky inkubujú so sérom obsahujúcim studené hemaglutiníny, potom po zahriatí na 37 ° C (oddelenie protilátok) a následnom premytí sa neaglutinujú pomocou antiglobulínového séra. Doteraz sa verilo, že nekompletné protilátky, t.j. neschopné aglutinácie, sa viažu na povrch červených krviniek, avšak pri pokusoch s použitím monošpecifických anti-Ig sér sa nedetegovali ani IgM, ani IgG alebo IgA..

Chladné aglutiníny majú patogenetický význam pri mnohých klinických stavoch. Spolu s tým sa nachádzajú v neprítomnosti symptómov základnej choroby.

Etiológie. Najpravdepodobnejšou príčinou hemaglutinínov pri imunoproliferatívnych ochoreniach je abnormálna syntéza protilátok. Nanešťastie patogenéza väčšiny sekundárnych foriem ešte nebola študovaná. Skutočnosť, že anti-I sérum zvlášť reagujú s králičími erytrocytmi naznačuje, že za produkciu protilátok je zodpovedný exogénny krížovo reagujúci antigén podobný králičemu antigénu. V tomto ohľade je zaujímavé pozorovať, že anti-I sérum sa podieľa na pozitívnej reakcii s erytrocyty červených krviniek, avšak hľadanie týchto heterošpecifických krížovo reagujúcich antigénov nebolo doteraz úspešné. Výnimkou je reakcia s mykoplazmami. Zistilo sa, že senzibilizácia králikov ľudskými erytrocytmi ošetrenými mykoplazmami vedie k produkcii anti-I protilátok vo vysokom titre. Z toho vyplýva, že imunitná reakcia je spojená s interakciou mykoplazmy a červených krviniek nesúcich spoločný antigén. U mladých myší NZB / B1 sa pravidelne detegujú protilátky IgM proti antigénu I, čo zjavne súvisí s vývojom nádorov lymfoidného tkaniva u zvierat.

Patogenéza. Ochladenie krvi na teplotu aktivity zodpovedajúcich protilátok vedie k väzbe Ig a prvých C-zložiek na povrch červených krviniek. Pri opätovnom zahriatí sa protilátky separujú a proces aktivácie komplementu sa naopak môže zosilniť (za určitých podmienok až do C9). Načasovanie a závažnosť tvorby protilátok sú určené amplitúdou teploty. Hlavná symptomatológia je spojená s rozvojom hemolytickej krízy. Je ukázané, že medzi aktívnymi faktormi obmedzujúcimi hemolýzu hrá inaktivátor C3b dôležitú úlohu. Spotreba protilátok je menej dôležitá, pretože po separácii pri zvýšenej teplote si môžu úplne zachovať svoje vlastnosti. Hemolytické prejavy vo všeobecnosti závisia od nasledujúcich faktorov:

- teplotná amplitúda optimálna pre aktivitu studených hemaglutinínov;

- väzba komplementových komponentov a ich lytických vlastností;

- stupeň citlivosti alebo rezistencie červených krviniek;

- aktivita monocytového makrofágového systému (extravaskulárna hemolýza).

Liečbu. Pri hemolytických krízach nie je potrebná špeciálna liečba, liečba je zvyčajne spojená so základným ochorením. Splenektómia bola v niektorých prípadoch úspešná. Klinický účinok bol obzvlášť výrazný, keď sa červené krvinky značené51Cr lokalizovali hlavne v slezine a nie v pečeni. Penicilamín bol odporúčaný na základe myšlienky, že štiepením molekúl IgM sa tým môžu inaktivovať protilátky, ale to sa v budúcnosti nepotvrdilo. Terapeutický účinok cytostatík (napríklad cyklofosfamid alebo chlorambucil) bol opísaný iba v niektorých prípadoch u pacientov s imunoproliferatívnymi procesmi. Vzhľadom na možné vedľajšie účinky týchto liekov je výhodné používať ich iba počas obdobia exacerbácie. Krvné transfúzie sa spravidla predpisujú, ak je potrebná neodkladná starostlivosť (vzorka krvi by sa mala zahriať na 37 ° C). Určitý úspech sa dosiahol pomocou plazmaferézy (pri 37 ° C). Kortikosteroidy sa ukázali ako prakticky neúčinné.

Berúc do úvahy obmedzené možnosti liečby, je potrebné dodržiavať dôležité preventívne požiadavky: predchádzať podchladeniu.

Aglutiníny sú studené

Chladné aglutiníny sú protilátky, ktoré najčastejšie patria do triedy IgM a pri vystavení nízkym teplotám spôsobujú agregáciu červených krviniek. Chladné aglutiníny sa nachádzajú aj u zdravých ľudí. Ich hladina stúpa v prítomnosti určitých infekcií, napríklad pri SARS. V takom prípade sa tvoria v druhom týždni po nástupe choroby. Expozícia chladom u týchto pacientov môže spôsobiť akútnu hemolytickú anémiu, pri pretrvávajúcom zvyšovaní titra studených aglutinínov sa vyvíja chronická hemolytická anémia.

Chladnými aglutinínmi môžu byť IgM (imunoglobulín) alebo zmes rôznych typov imunoglobulínov. Chladná aglutiníny sa môžu vyskytnúť pri pneumónii mykoplazmy, chrípke, akútnych respiračných infekciách, spavej chorobe.

Maximálna aglutinácia červených krviniek sa vyskytuje pri 4 ° C, aglutiníny sa však začínajú aktivovať už pri 37 ° C..

Všeobecná hypotermia spôsobená napríklad studenými aglutinínmi, napríklad pri konzumácii studeného jedla alebo nápojov, spôsobuje 2 typy patologických reakcií:

  • akrocyanóza;
  • hemolýza komplementu.

Hemolýza sa zriedkavo vyskytuje v ťažkej forme, je to kvôli rezistencii normálnych červených krviniek na hemolytický účinok komplementu. Ťažká hemolýza je možná iba pri ostrej hypotermii, keď je aktivovaných veľké množstvo studených aglutinínov. Proces pokračuje nasledovne - keď krv vstupuje do oblastí tela s teplotou pod 37 stupňov, aglutiníny sú fixované na povrchu červených krviniek, je komplement spojený (komplex komplexov proteínov, ktoré pôsobia na odstránenie extracelulárnych foriem patogénu), čo spôsobuje hemolýzu.

Existuje niekoľko typov studených aglutinínov:

  • Ak je ochorenie aglutinínu za studena spôsobené primárnou intravaskulárnou hemolýzou, vyznačuje sa monoklonálnymi protilátkami proti antigénu erytrocytov I s vysokým titrom - 1: 1 000, ktoré sú aktívne v širokom teplotnom rozmedzí. Tvoria sa pri lymfoproliferatívnych ochoreniach..
  • Ak je ochorenie aglutinínu za studena spôsobené sekundárnou intravaskulárnou hemolýzou, vyznačuje sa to polyklonálnymi protilátkami s nízkym titrom, ktoré sú aktívne v úzkom teplotnom rozmedzí. Tvoria sa s infekciami. Napríklad pri vírusovej infekcii mykoplazmou sa objavujú studené aglutiníny na I-antigén erytrocytov a pri mononukleóze a hemoblastózach sa objavujú studené aglutiníny na i-antigén erytrocytov..

Chladné aglutiníny, aktívne v širokom teplotnom rozsahu, sa aj naďalej spájajú s červenými krvinkami, keď sa krv vracia do veľkých ciev. Aglutiníny aktívne v úzkom teplotnom rozsahu sa po návrate do hlavných ciev oddelia od červených krviniek.

Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená intravaskulárnou hemolýzou

Rozlišujú sa dve formy tohto ochorenia: studená aglutinínová choroba a paroxyzmálna studená hemoglobinúria. V oboch prípadoch môže byť intravaskulárna imunitná hemolýza buď primárna alebo sekundárna. V druhom prípade sa vyvíja na pozadí vírusových infekcií (napríklad infekčnej mononukleózy), malárie, mykoplazmatickej pneumónie, hemoblastóz alebo kolagenóz. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená primárnou intravaskulárnou hemolýzou sa zvyčajne vyskytuje chronicky.

1. Chladné aglutiníny sú častejšie IgM, menej často zmesou imunoglobulínov rôznych tried. Chladné aglutiníny sú aktívne pri teplotách pod 37 ° C, najúčinnejšie viažu antigén pri 4 ° C. Keď krv vstúpi do častí tela, ktorých teplota je nižšia ako 37 ° C, studené aglutiníny sa fixujú na povrchu červených krviniek a viažu doplnok, ktorý spôsobuje hemolýzu (normálna teplota pokožky končatín môže klesnúť na 30 ° C). Intenzita hemolýzy závisí od teploty, pri ktorej sú aktívne studené aglutiníny. Chladné aglutiníny reagujúce s antigénmi v širokom rozsahu teplôt zostávajú viazané na červené krvinky, keď sa krv vracia do veľkých ciev, kde vyššia teplota zvyšuje fixáciu komplementu. Chladné aglutiníny, ktoré sú aktívne v úzkom teplotnom rozmedzí, sa pri návrate krvi do hlavných ciev oddelia od červených krviniek. Sú charakteristickejšie pre vírusové infekcie a mykoplazmatickú pneumóniu..

1) Monoklonálne protilátky (zvyčajne s reťazcami kapa) proti I-antigénu erytrocytov v titri 1: 1 000 a vyššie sú charakteristické pre aglutinínovú chorobu zima spôsobenú primárnou intravaskulárnou hemolýzou. Tieto protilátky sú aktívne pri širokom rozsahu teplôt, vrátane teploty pokožky končatín (30–32 ° C)..

2) V prípade ochorenia aglutinínu za studena spôsobeného sekundárnou intravaskulárnou hemolýzou sa zvyčajne pozorujú polyklonálne protilátky s nízkym titrom, ktoré sú aktívne v úzkom teplotnom rozmedzí. Pri mykoplazmatických a niektorých vírusových infekciách sa zdá, že studené aglutiníny tvoria antigén erytrocytov I, s infekčnou mononukleózou a hemoblastózami - na i-antigén..

3) Chladné aglutiníny s nízkym titrom (nie viac ako 1:64) možno nájsť u zdravých ľudí. Zvyčajne sú polyklonálne a sú namierené proti I-antigénu červených krviniek..

b. Kryoglobuliny. Koncepty studených aglutinínov a kryoglobulínov sú často zamieňané. Chladné aglutiníny sú imunoglobulíny, ktoré sa pri teplotách pod 37 ° C najúčinnejšie viažu na antigény červených krviniek. Kryoglobulíny sú imunoglobulíny, ktoré sa zrážajú pri nízkych teplotách. Kryoglobulíny sa zvyčajne neviažu na antigény erytrocytov a studené aglutiníny sa pri nízkych teplotách nezrážajú (t. J. Nevzťahujú sa na kryoglobulíny)..

2. Ochorenie na studený aglutinín v dôsledku primárnej intravaskulárnej hemolýzy je chronické ochorenie charakterizované periodickými exacerbáciami spôsobenými podchladením. Ochorenie sa vyskytuje hlavne u starších ľudí, častejšie u žien..

a. Klinický obraz. Raynaudov syndróm je charakteristický. Splenomegália je možná. Zvyčajne sú všetky prejavy choroby výraznejšie v zime. Exacerbácia je sprevádzaná typickými príznakmi intravaskulárnej hemolýzy: horúčka, bolesť chrbta, silná slabosť, dýchavičnosť a hematúria..

1) Všeobecný krvný test. Hladina hemoglobínu a hematokritu a polychromázia sa znižujú. Občas sa nájdu sférocyty a fagocytované červené krvinky. Je charakteristické, že pri izbovej teplote je aglutinácia červených krviniek tak výrazná, že ich nie je možné spočítať.

2) Chladné aglutiníny sa nachádzajú v sére. Priamy Coombsov test s protilátkami proti imunoglobulínom je zvyčajne negatívny, s protilátkami, ktoré sa majú dopĺňať, môže byť pozitívny. Pri odbere krvi na vzorku sa musia dodržiavať nasledujúce pravidlá.

a) Krv sa pomocou teplej striekačky odoberie do zahrievanej skúmavky a nechá sa pri 37 ° C, kým sa nevytvorí zrazenina.

b) Aby sa zabránilo fixácii komplementu na červených krvinkách, do skúmavky sa pridá EDTA.

c) Na stanovenie teplotného rozsahu, v ktorom sa prejavuje aktivita studených aglutinínov, sa sérum zmieša s červenými krvinkami pri 4, 22 a 37 ° C a zaznamená sa teplota, pri ktorej sa vyvíja aglutinácia..

1) Pacient by sa mal vyhnúť podchladeniu.

2) Kortikosteroidy a splenektómia sú neúčinné.

3) Niekedy predpísaný chlórambucil, 2-4 mg / deň ústami. Liečba sa uskutočňuje pod kontrolou počtu leukocytov v krvi..

4) Ak je potrebná transfúzia erytrocytov, stanovenie individuálnej kompatibility sa uskutoční až po absorpcii studených aglutinínov v sére príjemcu jeho erytrocytmi. Pri transfúzii červených krviniek postupujte podľa nasledujúcich pokynov.

b) Medzi vakom a žilovým katétrom by nemali byť dlhé trubice.

c) Je potrebné dbať na to, aby nedošlo k prehriatiu hmoty erytrocytov, pretože červené krvinky sa vo vaskulárnom lôžku rýchlo ničia, čo môže viesť k smrti..

5) Kyselina listová predpisujte 1 mg / deň ústami, pretože chronická hemolýza často spôsobuje nedostatok tohto vitamínu.

6) Počas exacerbácie sú zobrazené nasledujúce..

b) Nalejte hmotu červených krviniek.

c) Pri ťažkej exacerbácii sa plazmaferéza uskutočňuje na odstránenie studených aglutinínov. Odstránená plazma (60 - 80 ml / kg) sa nahradí 5% roztokom albumínu. Plazmaferézové relácie sa uskutočňujú každý druhý deň. Ak je potrebná transfúzia čerstvo zmrazenej plazmy, komplement sa z nej odstráni, pretože spôsobuje intravaskulárnu hemolýzu. Plazmaferéza by sa mala vykonávať pri teplote čo najbližšie k telesnej teplote. Pred začatím postupu sa zariadenie na plazmaferézu zahreje, pretože ochladenie krvi v prístroji zvyšuje hemolýzu. Starším ľuďom sa ukazuje pitie veľkého množstva vody, pretože v dôsledku dlhodobého pobytu vo veľmi teplých izbách sa môže vyvinúť dehydratácia..

3. Ochorenie proti studenému aglutinínu spôsobené sekundárnou intravaskulárnou hemolýzou sa vyskytuje pri mnohých chorobách: infekcie (mykoplazmatická pneumónia, infekčná mononukleóza, osýpky, príušnice a iné vírusové infekcie, trypanozomiáza a malária), kolagenózy (zriedkavo), hemoblastóza, nekrodermémia nekrémia. chronická lymfocytárna leukémia), Kaposiho sarkóm. Malo by sa zdôrazniť, že pri týchto ochoreniach sa studené aglutiníny detegujú oveľa častejšie, ako sa pozoruje hemolýza. Vo všetkých týchto prípadoch je primárne liečené základné ochorenie. Inak je liečba rovnaká ako pri studenom aglutinínovom ochorení spôsobenom primárnou intravaskulárnou hemolýzou.

4. Paroxyzmálna studená hemoglobinúria je zriedkavou formou autoimunitnej hemolytickej anémie. Hemolýza pri tomto ochorení nastáva ako výsledok dvojfázovej reakcie zahŕňajúcej IgG, ktoré sa nazývajú Donat-Landsteinerove protilátky. V prvej fáze sa IgG pri nízkej teplote viaže na červené krvinky a fixuje komplement. V druhej fáze, pri teplote 37 ° C, dochádza k aktivácii komplementu, čo vedie k hemolýze. Protilátky Donat-Landsteinera špecifické pre RBC P-antigén.

a. Klinický obraz. Paroxysmálna studená hemoglobinúria sa často vyskytuje u pacientov so syfilisom, najmä vrodeným, môže komplikovať vírusové infekcie (osýpky, príušnice, kiahne, ovčie kiahne, infekčná mononukleóza, chrípka), niekedy je primárna. Intravaskulárna hemolýza sa vyvíja, keď sa pacient otepľuje po podchladení. Prognóza je priaznivá. Pacienti sa zvyčajne zotavujú sami. Toto ochorenie občas pretrváva s periodickými hemolytickými krízami.

b. Laboratórny výskum. Laboratórna diagnóza paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie je založená na detekcii protilátok Donat-Landsteiner. Na tento účel sa 1) sérum pacienta zmieša s normálnymi červenými krvinkami skupiny 0; 2) inkubované počas 30 minút pri teplote 4 ° C (na fixáciu protilátok a doplnkov na červených krvinkách); 3) inkubované počas 30 minút pri 37 ° C (na aktiváciu komplementu). Ako negatívnu kontrolu použite: 1) vzorku s inaktivovaným zahrievaním (na odstránenie komplementu) séra pacienta; 2) vzorka s pacientovým sérom inkubovaná s červenými krvinkami skupiny 0 v obrátenej sekvencii (najskôr pri 37 ° C, potom pri 4 ° C).

at. Liečbu. Pacienti by sa mali vyhnúť podchladeniu. Kortikosteroidy a splenektómia sú neúčinné. Ak je potrebná transfúzia červených krviniek, zahrieva sa. Určite liečte základné ochorenie.

Zdroj: G. Lolor ml., T. Fisher, D. Adelman "Klinická imunológia a alergia" (preložené z angličtiny), Moskva, "Practice", 2000

zverejnené 19. 8. 2011 09:46
aktualizované 19. 8. 2011
- Imunohematológia

Je Dôležité Mať Na Pamäti Dystónia

O Nás

Ochorenie Shenlein-Genoch u detí a dospelých je patológia, ktorá je sprevádzaná poškodením cievnych stien. Toto je jedna z odrôd vaskulitídy, ktorá je najobľúbenejšia a vyskytuje sa častejšie v detstve.